บทความวิชาการ : การรักษาโรคมะเร็งตับด้วยวิธี RFA (Radiofrequency Ablation)

 
ข้อห้ามหรือข้อจำกัดในการรักษา
ปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งตับตับขนาดเล็กไม่สามารถรักษาด้วยวิธี RF ได้มักสืบเนื่องจากการที่ตำแหน่งของก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถสอดเข็ม RF ผ่านเข้าไปในตับได้อย่างปลอดภัย เช่น มีลำไส้ ทางเดินน้ำดี หรือเส้นเลือดใหญ่ขวาง หรือก้อนเนื้ออยู่ใน Caudate lobe หรืออาจเป็นข้อจำกัดจากการที่ก้อนเนื้ออยู่ใกล้หลอดเลือดใหญ่เกินไปจนอาจทำใหความร้อนจากการทำ RF ablation ไม่สูงพอที่จะฆ่ามะเร็งได้อย่างมีประสิทธิภาพ
 
ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานรุนแรงก็อาจเป็นอุปสรรคประการหนึ่งที่ทำให้เกิดความเสี่ยงจากการตกเลือดเนื่องจากไม่สามารถห้ามเลือดได้ดีเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีภาวะ Coagulopathy อย่างรุนแรงจนไม่สามารถแก้ไขได้
 
ขั้นตอนในการรักษาด้วยวิธี RF ablation 
ผู้ป่วยมักจะได้รับการตรวจด้วยวิธีทางรังสีวินิจฉัย เช่น อัลตราซาวด์ หรือ CT scan หรือ MRI เพื่อวินิจฉัยและวางแผนการรักษามาก่อน ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือ การเจาะเลือดดูระดับ PT, PTT การวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอาจทำโดยวิธีการตรวจเลือด AFP หรือการทำ Liver biopsy โดยมากจะใช้การฉีดยาชาเฉพาะที่ร่วมกับการให้ IV sedation เพื่อระงับอาการปวดระหว่างการให้พลังงานความร้อน การฉีดยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อมีความจำเป็น โดยเฉพาะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบน้ำดี (1)
 
การแทงเข็ม RF ซึ่งมีขนาดตั้งแต่ 16 G ถึง 13 G  ผ่านผิวหนังจะยึดหลักให้ผ่านเนื้อตับโดยไม่ให้ผ่านอวัยวะสำคัญ เช่น หลอดเลือดขนาดใหญ่ ทางเดินน้ำดี หรือถุงน้ำดี ลำไส้เล็ก ต่อมหมวกไต หรือไต โดยอาศัยเครื่องมือทางรังสีวินิจฉัยเป็นระบบนำทาง เช่น อัลตราซาวด์ และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  ปัจจุบันมีการระบบแบบหุ่นยนต์ หรือ Navigator เข้ามาช่วยในการนำทาง (2)
 
การให้ความร้อนหลังจากที่ได้วางตำแหน่งปลายเข็มในก้อนเนื้อแล้วจะมีเทคนิคที่แตกต่างกัน ทั้งนี้ขึ้นกับชนิดของเข็ม ขนาดและรูปร่างของก้อนเนื้อ ตลอดจนความถนัดของผู้ทำการรักษา โดยจะมีหลักสำคัญเหมือนกันโดยพยายามให้เกิดการตายให้ครอบคลุมก้อนเนื้อมากที่สุด อย่างน้อย 1 เซนติเมตรมากกว่าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของก้อนเนื้อ (เช่นก้อนขนาด 1 เซนติเมตร จะทำให้เกิดเนื้อตาย 2 เซนติเมตร) ในกรณีที่ต้องทำการรักษาก้อนเนื้อมากกว่า 1 ก้อน ก็อาจมีความจำเป็นที่จะต้องแทงเข็มผ่านเนื้อตับมากกว่า 1 ครั้ง เข็ม RF บางชนิดสามารถทำการห้ามเลือดตรงบริเวณที่มีการแทงเข็มผ่านผิวตับได้ ซึ่งเราเรียกว่าวิธี Tract ablation 
 
ภายหลังการรักษาผู้ป่วยมักจะต้องได้รับการดูแลภายในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 คืน เพื่อดูอาการ โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนในวันแรก คือ การตกเลือดในช่องท้อง และอาการปวดบริเวณรอยข็ม
 
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนพบได้ประมาณร้อยละ 9.8-12 (3,4) ส่วนมากเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรงและเกิดขึ้นใน 1-2 วันแรก เช่น ปวดแผล ไข้ต่ำๆ หลังทำ หรือการตกเลือดเพียงเล็กน้อย ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงพบได้ประมาณร้อยละ 4 (5) เช่น การตีบตันของทางเดินน้ำดี การติดเชื้อทางเดินน้ำดี ฦในตับ การติดเชื้อในช่องท้อง และการตกเลือดในช่องท้องที่ต้องมีการให้เลือดทดแทน ในระยะยาวมักมีคำถามเกี่ยวกับโอกาสในการเกิดการกระจายของก้อน (tumor seeding) ตามแนวการแทงเข็ม RF นั้น พบได้น้อยกว่าที่คิดมาก มีรายงานที่ทำในผู้ป่วยมากกว่า 1300 ราย ซึ่งได้รับการรักษาด้วยวิธี RF ในก้อนเนื้อมากกว่า 2500 ก้อน พบ tumor seeding เพียง 12 ราย ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 0.9 เท่านั้น (6)
 
การติดตามผลการรักษา
มักจะใช้วิธีการผสมผสาน เช่น การตรวจวัดระดับ AFP ในเลือดร่วมกับการตรวจทางรังสีวินิจฉัย โดยเฉพาะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ MRI ส่วนมากมักจะทำประมาณ 4 สัปดาห์ภายหลังการรักษา โดยจะตรวจดูเนื้อตาย หรือเส้นเลือดที่เลี้ยงตรงบริเวณก้อน เปรียบเทียบกับภาพทางรังสีวินิจฉัยที่ได้ตรวจไว้ก่อนแล้ว (7,8)  ส่วนการใช้ PET/CT ในการติดตามผลให้ความแม่นยำค่อนข้างสูง แต่ปัญหาอยู่ที่ความไวของการตรวจพบมะเร็ง หรือการจับตัวของสารเภสัชรังสี พบเพียงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเท่านั้น (7) การใช้อัลตราซาวด์ไม่สามารถบอกได้ว่า บริเวณที่เห็นภายหลังการรักษาเป็นเนื้อที่ตายแล้ว หรือยังมีเซลมะเร็งหลงเหลืออยู่
 
ผลการรักษา
รายงานผู้ป่วยจากประเทศญี่ปุ่นซึ่งทำการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งตับกว่า 600 ราย พบว่าวิธีการรักษาด้วยวิธี RF ช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสอยู่รอดนานกว่า 1-4 ปี ถึงร้อยละ 95, 86, 78 และ 38 ตามลำดับ (5) ขณะที่รายงานจากประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งทำในสถาบัน MD. Anderson พบว่าอัตราการรอดชีวิตนานกว่า 5 ปี ถึงร้อยละ 55.4 โดยมีอัตรากลับเป็นซ้ำเพียงร้อยละ 4.6 (4) 
 
การศึกษาเปรียบเทียบกับการผ่าตัดที่ทำในประเทศเกาหลี (9) พบว่าการรักษาด้วยวิธี RF ช่วยให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตเท่ากับการผ่าตัด และมีโอกาสเกิดการกระจายของมะเร็งตับเท่าๆ กัน การศึกษาที่เป็นการศึกษาเปรียบเทียบชนิด randomized control (RCT) ซึ่งทำในยุโรปโดย Lencioni และคณะ (10) พบว่าอัตราการรอดชีวิตภายหลังการรักษาด้วยวิธี RF ที่ 1 ปี เท่ากับร้อยละ 97 และที่ 3 ปี เท่ากับร้อยละ 72 ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาต่ำกว่าการผ่าตัดมาก เช่นเดียวกับผลการศึกษาด้วยวิธี RCT ในประเทศจีน (11,12) พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 1-4 ปี เท่ากับร้อยละ 94.4, 79.8, 68.6 และ 65.9 ตามลำดับ ซึ่งไม่มีความแตกต่างกับผลการรักษามะเร็งตับด้วยวิธีผ่าตัดทั้งในมะเร็งตับขนาดเล็กกว่า 3 เซนติเมตร และขนาดระหว่าง 3-5 เซนติเมตร ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงพบได้สูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัด
 
References

1.Venkatesan AM, Gervais D, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primary and metastatic hepatic tumors:current concepts and review of the literature. Sem Intervent Radiol 2006;23:73
2.Stone MJ, Wood BJ. Emerging local ablation techniques.Sem Intervent Radiol 2006;23:84
3.Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1248
4.Chandrajit PR, Izzo F,Marra P, et al. Significant Long-Term Survival After Radiofrequency Ablation of Unresectable Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Ann Surg Oncol 2005;12(8):616
5.Tateishi R, Shiina S, Teratani T. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: An analysis of 1000 cases.Cancer 2005;103(6):1201
6.Livraghi T,Lazzaroni S, Meloni F,Solbiati S. Risk of tumour seeding after percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005;92(7):856
7.Hellman RS, Krasnow AZ, Sudakoff GS. PET for Staing and assessment of tumor response of hepatic malignancies. Sem Intervent Radiol 2006;23:21-32
8.Kim SW, Lim HK, Kim YH et al., Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation: spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23:107-121
9.Hong SN, Lee SY, Moon SC, et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and surgery in patients with smallhepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function. J Clin Gastroenterol 2005;39(3):247
10.Lencioni and Crocetti. A case-control study comparing the two treatment modalities in patients with small uninodular hepatocellular carcinomas (HCC) and well-compensated liver cirrhosis. Presented at Annual Scientific meeting
11.Min SC, Jin OL, Yun Z, et al. A Pospective Ranomized Trial omparing percutaneous ablative therapy and partial hepatectomy for small HCC: a randomized controlled trial. Annal Surg 2006;243:321
12.Lu,et al. Resection vs Percutaneous Thermal ablation in early HCC; RCT Natl Med J China 2006

 
รศ.นพ.คมกริช  ฐานิสโร